Острые кишечные инфекции у детей: чем лечить и как выпаивать?

У ребенка диарея, а врач не назначил серьезного лечения? Не спешите делать выводы. Сперва разберемся, что такое диарея и как она появляется, чем бактериальные кишечные инфекции отличаются от вирусных. А также в чем опасность обезвоживания и почему не нужны антибиотики?

Подробнее об этом мы попросили рассказать доцента кафедры детских инфекционных болезней БГМУ, кандидата мед. Наук Наталью Галькевич.

Что такое диарея у ребенка                                                                               

Диареей считается жидкий или неоформленный стул, возникающий более 3 раз в день (чаще, чем обычно).

Не является диареей:

• частый, но оформленный стул,
• пастообразный стул у детей на грудном вскармливании (может быть после каждого кормления, т.е. 5-8 раз в сутки, в то время как на искусственном вскармливании 1-2 раза).

Возбудители инфекционной диареи

Ежегодно в мире треть случаев госпитализаций с диареей и 500 000 летальных исходов происходят по причине ротавируса. Почти все дети в развитых и развивающихся странах к возрасту 3-5 лет заражаются ротавирусом. Нередко поражает он и новорожденных, при этом часто болезнь бывает бессимптомной.

Наиболее остро переносят заболевание дети в возрасте 4 – 23 месяца (на этот период приходится частота клинических пиков).

Также с диарейным синдромом могут протекать инфекции, вызванные:

• энтеровирусом,
• вирусом гриппа,
• коронавирусом,
• цитомегаловирусом,
• бокавирусом,
• метапневмовирусом и др.

Следует учитывать, что инфицирование ребенка может быть вызвано несколькими возбудителями. Это нередко изменяет не только типичную клиническую картину инфекции, но и ее течение и, как правило, становится причиной несвоевременной постановки диагноза.

Большинство инфекций желудочно-кишечного тракта проявляются диареей, клиническим синдромом различного происхождения, связанным с частым жидким или водянистым стулом, нередко сопровождающимся рвотой, лихорадкой, вздутием живота или болью, а иногда и внекишечными проявлениями.

Наталья Галькевич:

– Адекватный баланс жидкости в организме человека зависит от секреции (выделения) и реабсорбции (обратного всасывания) жидкости и электролитов в желудочно-кишечном тракте. Диарея возникает в том случае, если секреция жидкости в кишечнике превышает его абсорбционную способность. Первичным механизмом в развитии гастроэнтерита является повреждение ворсинчатого эпителия тонкой кишки, что приводит к расстройству пищеварения (мальабсорбции кишечного содержимого) и последующей осмотической диарее.

Связывание микробными токсинами специфических рецепторов энтероцитов и повышение концентрации ионов хлоридов в просвете кишки приводит к секреторной диарее.

В основе секреторной диареи — повышенное выделение электролитов и воды в просвет кишечника. Оно возникает при воздействии на слизистую бактериальных или вирусных энтеротоксинов; при опухолях, выделяющих полипептидные гормоны; приеме слабительных группы антрахинонов; применении химиопрепаратов, воздействии желчных кислот (резекция подвздошной кишки) или длинноцепочечных жирных кислот, вызывающих рост патогенной флоры.

Инвазивная (слизисто-геморрагическая) диарея развивается при проникновении патогенных бактерий в слизистую подвздошной и толстой кишки. Бактерии быстро поглощаются клетками макрофагами, но не гибнут в них, а начинают размножаться.

Анализы при кишечной инфекции у детей

Признак бактериальной инфекции – наличие примесей крови и слизи в стуле, вирусной – обильный водянистый стул.

Если же возбудителей несколько, то поставить диагноз сложнее, т.к. клиническая картина заболевания может изменяться самым непредсказуемым образом. К сожалению, по этой причине отмечается неоправданно частое назначение врачами антибиотиков.

У детей младшего возраста для подтверждения бактериальной причины заболевания используют бактериологические методы исследования (посевы кала, крови, рвотных масс), а также серологические (выявление в динамике уровня специфических антител к бактериям).

Как отмечает наш эксперт, золотым стандартом при подозрении па кишечную инфекцию бактериального происхождения является мазок на дизентерийную группу и сальмонеллы. Так, бактериологический посев определяет рост патогенных или условно-патогенных микроорганизмов.

Кроме того, бактериологическому исследованию подлежат рвотные массы, кровь, моча, при необходимости ликвор.

Госпитализация детей с кишечной инфекцией

Ребенка нужно везти в больницу, если у него:

• тяжелое обезвоживание (> 9% массы тела);
• гиповолемический шок (состояние, вызванное быстрым уменьшением объема циркулирующей крови);
• гемоколит (кровянистое воспаление толстого кишечника);
• наличие патологических неврологических симптомов (заторможенность, судороги);
• упорная рвота, мешающая выпаивать ребенка;
• подозрение на наличие хирургической патологии;
• неэффективность отпаивания и ухудшение состояния, несмотря на принимаемые меры,
• а также в случае, если родители ребенка не могут обеспечить адекватный уход за больным дома либо по эпидемическим показаниям (закрытые детские коллективы, многодетные семьи, проживание в общежитии).

Показания к назначению антибиотиков при инфекционной диарее

ВОЗ рекомендует применение антибактериальных препаратов в следующих случаях:

• тяжелые формы инвазивных диарей (гемоколит);
• дети в возрасте до 3 месяцев;
• дети с иммунодефицитными состояниями, ВИЧ-инфицированные; дети, которые находятся на иммуносупрессивной (химио-, лучевая), продолжительной кортикостероидной терапии; дети с гемолитическими анемиями, гемоглобинопатиями, аспленией (отсутствием селезенки), хроническими заболеваниями кишечника, онко-, гематологическими заболеваниями;
• холера, амебиаз (даже при подозрении на эти заболевания).

Важно: антибиотики показаны только в случае инвазивной (кровянистой) или смешанной диареи. При водянистой диарее антибиотики не нужны!

Опасность инфекционной диареи: обезвоживание

Чтобы определить степень обезвоживания, врач должен оценить острую потерю веса пациента:

• I степень – потеря до 5% массы тела, что составля­ет до 50 мл/кг жидкости,
• II степень – потеря 6-9% массы тела (60-100 мл/кг),
• III степень – потеря 10% и более массы тела (110-150 мл/кг),
• несовместимое с жизнью обезвоживание – потеря массы тела более 15-20%.

К сожалению, часто истинный вес ребенка до наступления болезни неизвестен, поэтому оценка степени дегидрата­ции производится на основании клинических данных. Важно сделать это своевременно.

Наиболее высокий риск развития обезвоживания имеют дети:

• в возрасте до 1 года (особенно в первые 6 месяцев);
• с исходно низким весом при рождении;
• с повторной диареей (> 5 эпизодов жидкого стула в течение последних 24 часов);
• с более чем двукратной рвотой за последние 24 часа;
• которым невозможно провести оральную регидратацию (выпаивание);
• прекратившие получать грудное молоко во время болезни;
• с признаками гипотрофии (хронического расстройства питания).

Типы обезвоживания

На основании клинико-лабораторных изменений принято выделять 3 типа обезвоживания у детей:

1. Изотонический
2. Гипотонический
3. Гипертонический

Изотонический тип характеризуется пропорциональной потерей жидкости и электролитов, прежде всего натрия. Такой тип обезвоживания наиболее часто отмечается при ОКИ у детей. Проявляется вялостью пациента, бледностью кожных покровов, снижением эластичности кожи и тургора, сухостью слизистых, приглушением тонов сердца, умеренным снижением артериального давления.

При гипотоническом обезвоживании отмечается более значительный дефицит электролитов (в частности, натрия), чем жидкости. Этот тип обезвоживания наблюдается в 10-15% случаев при ОКИ у детей.

Клинически проявляется нарастающей вялостью, сонливостью, многократной рвотой, выраженной бледностью с синюшным оттенком кожных покровов, мягкими запавшими глазными яблоками.

Характерны пониженная температура тела, снижение артериального давления, олигурия или анурия (уменьшение суточного объема мочеотделения менее 500 мл или непроходимость мочи менее 100 мл в сутки), атония (отсутствие нормального тонуса скелетных мышц и внутренних органов) и парез (снижение силы мышц) кишечника, возможны тонические или тонико-клонические судороги.

Возможное осложнение – отек головного мозга.

При гипертоническом типе обезвоживания дефицит жидкости превышает дефицит электролитов. Встречается в 10-20% случаев при острых кишечных инфекциях у детей. В отличие от других типов обезвоживания для гипертонического наиболее характерны возбуждение, беспокойство, тахикардия, повышение артериального давления, склонность к гипертонусу мышц, судороги.

Как выпаивать детей при поносе и рвоте

При острых кишечных инфекциях, сопровождающихся диареей и рвотой, выпаивать детей нужно обязательно. И именно тем раствором, который назначил врач, т.к. только доктор может адекватно оценить уровень и тип обезвоживания, а значит, и состав растворов в каждом случае разный.

Важно: использовать солевые растворы домашнего приготовления опасно, т.к. неправильное их приготовление может привести к гипернатриемии (повышению уровня натрия в сыворотке крови более 145-150 ммоль/л), что ведет к развитию отека мозга.

Рассчитанным количеством жидкости на 1 час регидратации выпаивают ребенка по 1–2 чайной ложки каждые 5–10 мин. В случае рвоты после небольшой паузы (5–10 мин.) оральное введение жидкости необходимо продолжать, так как со рвотой обычно теряется меньше воды и солей, чем вводится.

Эффективность выпаивания оценивается по исчезновению и уменьшению симптомов обезвоживания, прекращению водянистой диареи, прибавке массы тела.

При невозможности проведения оральной регидратации необходимо вводить жидкость энтерально через назогастральный зонд в медицинском учреждении.

При неправильном проведении оральной и энтеральной регидратации могут возникать:

• рвота – при слишком быстром введении жидкости: в этом случае пероральную или энтеральную регидратацию временно прекращают;
• отеки – при избыточном введении раствора, неправильном соотношении солевых растворов и воды в зависимости от вида обезвоживания (соледефицитный, изотонический и др.).

Наталья Галькевич:

– Необходимо учитывать, что коррекция обезвоживания невозможна без использования бессолевых растворов, среди которых предпочтение следует отдать питьевой воде (не минеральной!). Целесообразно использование пектинсодержащих отваров (яблочный компот без сахара, морковно-рисовый отвар).

Соотношение солевых и бессолевых растворов должно быть – 1:1 при водянистой диарее, 2:1 при выраженной рвоте, 1:2 при инвазивных диареях. Содержание сахара в чае, компоте не должно быть выше 2%, т.е. 1 чайная ложка сахара без верха на 1 стакан жидкости.

Лечение инфекционной диареи у детей

Вместе с тем регидратационные растворы не устраняют саму причину заболевания.

С позиций доказательной медицины применение энтеросорбентов признано единственным методом терапии вирусных ОКИ.

В клинической практике применяются следующие энтеросорбенты:

• производные смектита (смектит, смектосорб);
• производные карбона (активированный уголь);
• производные лигнина (фильтрум, полифепан) и др.

Появились на фармрынке РБ и препараты, защищающие слизистую кишечника от проникновения вирусов, бактерий и токсинов, образуя на ее поверхности тонкую защитную пленку – биобарьер, нормализующий физиологические функции кишечной стенки. Препарат восстанавливает разрушенные межклеточные соединения и прекращает потерю жидкости.

Главное – вовремя обратиться к врачу и выполнять все рекомендации.