Детям – не страшно, родителям – не обидно, врачам – подмога. Как развивать семейный подход в детских реанимациях

В большинстве наших педиатрических реанимаций дети лежат одни. Родители могут их только навещать. Но посещения ограничены по времени, к тому же не всем членам семьи можно проведать ребенка.

Круглосуточно мамы и дети могут находиться лишь в единичных больницах. Для родителей изоляция — это большое напряжение, страх неведения и обида от обесценивания их роли, для детей — нарушение базовых потребностей в безопасности и привязанности к близким.

Поэтому во многих странах мира стали развивать семейно-ориентированный подход, когда родные получают широкий доступ в отделение реанимации и становятся полноправными членами лечебной бригады. Как развивать такой подход в Беларуси? И что этому мешает? Обсуждаем тему с медиками и пациентами.

Пациентам чаще нужно говорить про свою боль

Елена Григорьева сама пережила разлуку с новорожденным малышом. Сегодня она является лидером Белорусского партнерства пациентских организаций и ратует за расширение семейно-ориентированного подхода.

  Елена Григорьева лидер Белорусского партнерства пациентских организаций По профессии я психолог, работаю с детьми. С моей точки зрения, крайне необходимо, чтобы вся семья была включена в процесс восстановления ребенка, в том числе отец. На данный момент в нашей стране нет единого подхода: в одной клинике родителей ждут и пускают в реанимацию, в другой ограничивают в посещениях. Часто они сталкиваются с отношением, что «вы здесь лишние, мы — врачи, все знаем без вас». Для родителей это больно слышать. Важно, чтобы с самого появления человека на свет не прерывалась ответственность семьи за него. У нас же пока ребенок является пациентом медучреждения, ответственность за него несут чужие люди, часто очень добрые и компетентные, но чужие. Я была на стажировках в Литве и Германии. Там врачи и медсестры четко знают: чем больше психологических связей с семьей, тем быстрее восстанавливаются дети. Поэтому устроено все иначе, вплоть до того, что братик с сестричкой навещают новорожденного, им разрешают причесать его, надеть рукавички, просто побыть рядом. А моего старшего сына вообще не пустили, когда он пришел с папой, потому что по правилам больницы детям до 14 лет не положено. Он сидел в машине и плакал, что не смог проведать родившегося брата.

В западных клиниках есть где хранить сцеженное молоко, разрешены молокоотсосы в реанимационных отделениях. У нас по закону использование электрооборудования запрещено, банки молока отсутствуют, приводит примеры пробелов Елена Григорьева.

  Елена Григорьева лидер Белорусского партнерства пациентских организаций Возможно, должно возникнуть некое напряжение среди пациентов, которое бы спровоцировало изменения. Но мы не хотим общения на агрессивном языке, мы хотим быть в партнерстве с врачами и руководителями здравоохранения. Я верю, что главный наш инструмент — личный опыт. Я — мама Лена, пережила боль разделения с ребенком первые недели его жизни, сопротивление врачей информировать меня о ходе лечения и препаратах… Я знаю, о чем говорю. И я не учу врачей «как надо», я говорю о своей боли, потому что не хочу, чтобы другие мамы и их семьи через это прошли, а малыши, разделенные с первых дней жизни, став взрослыми, лечили детские травмы у психотерапевта. Многие врачи разделяют важность такого подхода, гораздо больше сопротивления мы встречаем на уровне организаторов и администраторов в сфере здравоохранения, так как семья пациента, с их позиции, создает дополнительные сложности: их надо где-то разместить, они «путаются под ногами», требуют дополнительных усилий и пр. Для того чтобы достичь понимания, важна глубокая приверженность руководства принципам заботы о пациенте. А это кропотливый труд на всех уровнях, начиная с обучения студентов и заканчивая руководителями клиник, чиновниками Минздрава.

Помогут ли министерские рекомендации продвинуть семейно-ориентированный подход в стационары? По мнению Елены Григорьевой, это имеет смысл, поскольку даст больше свободы и уверенности врачам на местах.

  Елена Григорьева лидер Белорусского партнерства пациентских организаций Внедрение этих рекомендаций на практике будет требовать дополнительных затрат, поэтому могут возникнуть сложности из разряда «а зачем?». Именно здесь важно участие пациентских организаций с их жизненными историями, живыми лицами, болью. Нет такого человека, до которого нельзя достучаться!

Главный барьер – в ментальности врачей

Главный врач 3-й ГКДБ Минска Максим Очеретний долгое время работал заведующим отделением анестезиологии и реанимации Городской детской инфекционной клинической больницы столицы. Это одна из немногих реанимаций, где родители могут круглосуточно находиться с детьми в отдельных боксах.

  Максим Очеретний главврач 3-й городской клинической детской больницы Плюсы совместного пребывания очевидны, — уверен врач. — Когда ребенок оказывается в реанимации, где кругом непонятная техника, издающая порой тревожные звуки, ходят незнакомые люди в белых халатах, конечно, ему страшно. Когда же он находится с мамой или другим близким, он намного спокойнее, лучше отвечает на лечение, ему не требуются дополнительные седативные препараты. И мама спокойна: она видит, какой уход и лечения оказывается ее ребенку. Для нас плюс в том, что родные помогают в уходе, между врачами и семьей исчезают недосказанность и недоверие. Минусы тоже есть: взрослые люди не всегда правильно оценивают действия медицинского персонала или ведут себя потребительски. Но такое случается редко. По своему опыту могу сказать, что в 99 % случаев родители больных детей всегда идут нам навстречу. Пятнадцать лет назад я был на стажировке в американской клинике. Так там уже тогда родители принимали участие во врачебных обходах в реанимациях, доктора ничего от них не скрывали, отвечали на вопросы. Считаю, что это правильно: кто, как не родители, должны принимать активное участие в здоровье ребенка, отвечать за его жизнь?

Сейчас Максим Очеретний – главврач 3-й городской клинической детской больницы. Здесь нет боксовой системы, как на прежнем месте работы, но это не мешает внедрять семейно-ориентированный подход.

  Максим Очеретний главврач 3-й городской клинической детской больницы Мы не можем обеспечить родителям круглосуточное пребывание в реанимации, поскольку здесь общие палаты и нет места для дополнительных родительских коек. Но мы не ограничиваем дневные посещения: родные могут быть с ребенком, сколько угодно. Чаще всего мама находится рядом в течение дня, а когда ребенок засыпает, она уходит, а утром снова возвращается. И этого достаточно, чтобы и дети, и родные были спокойны. Санитарная служба нам не препятствует. Мы просим родителей быть в бахилах, халатах и мыть руки. Это все наши условия. Не скрою, меня смущает момент, когда посещающие своего ребенка взрослые начинают активно участвовать в судьбе другого ребенка, что лежит рядом. Доходит порой, что это обсуждается в соцсетях, могут выставляться фотографии. Но, считаю, что это скорее исключение, чем правило.

Серьезных внешних преград для развития семейно-ориентированного подхода в наших реанимациях нет, считает Максим Очеретний. Главный барьер — в ментальности врачей и медицинского персонала, привыкшего работать как раньше, но это со временем уйдет.

Принципы семейно-ориентированного подхода подразумевают, что родители могут находиться рядом, даже когда ребенку оказываются реанимационные мероприятия. Максим Очеретний поддерживает:

  Максим Очеретний главврач 3-й городской клинической детской больницы Думаю, большинство врачей и медсестер не согласятся со мной, но я против того, чтобы выгонять родителей в такие моменты. Просто нам нужно уметь ставить себя на их место.

Не контролируйте врачей, а помогайте

— Нужно понимать, что педиатрические реанимации очень отличаются, соответственно, условия везде разные, — говорит заведующая отделением анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) РНПЦ «Мать и дитя». Оксана Свирская.

Для примера врач показывает свое отделение, где в одной небольшой палате стоят несколько инкубаторов с малышами, возле которых находятся сотрудники. Там действительно даже одну кушетку, стулья поставить негде, чтобы они не помешали свободному перемещению медицинского персонала, который должен находиться с такими пациентами практически постоянно.

  Оксана Свирская заведующая отделением анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) РНПЦ «Мать и дитя» Поэтому в отделении существуют ограничения по времени посещения для родителей: все одновременно мы тут не поместимся. Даже когда в палате находятся только родители, становится тесно и душно. Я считаю, что четкое время посещения, во-первых, позволяет нам осуществлять нормальный лечебный процесс, во-вторых, всех дисциплинирует.

Что касается ситуации в целом, то по строительным нормам в педиатрических реанимациях не предусмотрены помещения для посетителей: нет ни буфетов, ни санузлов, ни комнат отдыха, а в самих палатах — места для дополнительных кроватей.

  Оксана Свирская заведующая отделением анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) РНПЦ «Мать и дитя» Мне кажется неэтичным – давать родственникам возможность находиться здесь круглосуточно, и при этом не обеспечивать им возможность отдохнуть, принять пищу, сходить в туалет. В Швеции, к примеру, клиники изначально строятся с возможностью совместного нахождения родителей с детьми. У нас это не заложено в СНиПы. Поэтому одного волевого решения для развития семейно-ориентированного подхода мало.

Как главный внештатный детский анестезиолог-реаниматолог Минздрава Оксана Свирская уверяет, что семейные посещения приветствуются, никаких запретительных или жестких правил нет, все решается индивидуально, в зависимости от условий клиники и состояния пациентов. Например, в педиатрических реанимациях предусмотрены изоляторы, куда в случае необходимости врач может поместить ребенка вместе с мамой для круглосуточного ухода.

Ограничить посещения семье могут в период повышенной заболеваемости, если родные сами болеют инфекционными заболеваниями, пришли навещать ребенка в нетрезвом состоянии, а также когда с пациентом проводятся различные процедуры. Если же родители сталкиваются с немотивированными отказами, нужно обращаться в Минздрав, советует эксперт.

  Оксана Свирская заведующая отделением анестезиологии и реанимации (с палатами для новорожденных детей) РНПЦ «Мать и дитя» Мы за партнерские отношения с семьей, приветствуем их помощь в уходе, который требует от нас больших усилий и времени. Но зачастую сталкиваемся с тем, что не все родители стремятся помогать. Некоторые боятся, но чаще это происходит из-за потребительского отношения:«нам все обязаны, а мы пришли посмотреть и проконтролировать». Нас не надо контролировать, мы спасаем жизни, и если вы хотите приходить, то приходите помогать.

Всем должно быть удобно 

Директор Белорусского детского хосписа Анна Горчакова знакома с проектами по открытым реанимациям очень хорошо, поскольку во многих странах эти принципы и подходы были разработаны и пролоббированы паллиативными службами.

  Анна Горчакова директор Белорусского детского хосписа Я полностью за открытые реанимации: ребенку спокойнее, а значит и терапевтический эффект лучше, члены семьи помогают в уходе, ситуация видится с двух сторон — глазами врача и родителя, а более широкий взгляд всегда лучше. Если рассуждать как чиновник, есть еще один существенный плюс — меньше жалоб на врачей, поскольку родные все видят, а не мучаются от неведения за закрытой дверью.

Однако в развитии такого подхода важно не допустить ошибок зарубежных клиник, которые давно его практикуют.

  Анна Горчакова директор Белорусского детского хосписа Наша маленькая пациентка сейчас находится в клинике Италии, где давно действует открытая реанимация с неограниченным посещением. Там соседку по палате пришли навестить одновременно 8 родственников! Это неудобно ни для других пациентов, ни для медперсонала. Поэтому такие моменты нужно четко оговаривать во внутренних правилах. Каждая больница должна разработать собственные правила посещений с учетом своих возможностей, но подход должен быть единым.

В этом может помочь рекомендательное письмо Минздрава с обоснованиями плюсов семейно-ориентированного подхода и необходимости его поддержки. Еще один путь продвижения идеи — обсуждение этой темы с экспертами и врачами на кафедрах БелМАПО.

Как видно из комментариев, при изменении модели работы педиатрической реанимации должны учитываться потребности всех участников процесса: врачей, медсестер, пациентов и их семьи. Это возможно, только если работа над правилами и поиском новых возможностей будет совместной.

Российские исследования по теме

Узнать больше

В 2016 году Объединение детских анестезиологов и реаниматологов России совместно с благотворительным фондом «Детский паллиатив» исследовали опыт зарубежных и отечественных клиник, многочисленную научную литературу и пришли к выводу о необходимости широкого внедрения семейно-ориентированного подхода. Были разработаны клинические рекомендации по организации совместного пребывания ребенка с родителями в ОРИТ.

Вот основные выводы этого исследования:

• Изоляция пациентов от близких в тот момент, когда они наиболее уязвимы, значительно повышает риск врачебной ошибки, причинения эмоционального ущерба больному и его близким.
• Члены семьи пациента могут оказать бесценную помощь, так как они наиболее тонко чувствуют любые изменения в состоянии пациента, в отличие от медицинского персонала.
• Посещение пациентов не связано с увеличением распространения инфекционных заболеваний. Наоборот, отмечается снижение общего уровня инфекций, так как привнесенные организмы помогают бороться с госпитальной флорой.
• В тех случаях, когда пациент сам определял частоту и продолжительность посещений, в отделениях интенсивной терапии не было выявлено увеличения септических осложнений, а у пациентов с ограничением времени посещения в два раза возрастали риски серьезных сердечно-сосудистых осложнений.
• При совместном нахождении у детей сокращалось число случайных травм.
• Присутствие членов семьи на процедуре сердечно-легочной реанимации не создавало дополнительного стресса для медицинского персонала и не увеличивало продолжительность процедуры. Их присутствие не сказалось на числе успешных процедур реанимации. Семьи ни в одном из случаев не подали иски в суд. В то же время у членов семей, не присутствовавших на процедуре сердечно-легочной реанимации, вероятность появления симптомов посттравматического стрессового расстройства возрастает на 60 %. Они также больше подвержены тревожности и депрессии.
• Семейно-ориентированный подход в оказании медицинской помощи пациенту не является материально затратным, поскольку он в основном требует просто изменений в установках и подходах ведения пациентов через улучшение качества и эффективности коммуникаций. Иногда достаточно раскладных стульев и ширм, чтобы члены семьи могли быть рядом.
• Открытая реанимация возвращает родителям уважение своей роли. Если люди чувствуют, что их родительская роль не признается, они начинают за нее сражаться, что может привести кагрессии в общении с медиками.

Подписывайтесь на наш канал в Telegram, группы в Facebook, VK, OK, Twitter и будьте в курсе свежих новостей! Только интересные видео на нашем канале YouTube, присоединяйтесь