Комбинированная терапия атеросклероза: новое слово в борьбе с «плохим» холестерином

Дмитрий Палладин
24 Мар 2023, 00:47

Откуда появляются проблемы с сердцем и сосудами? Кто в зоне очень высокого и экстремального кардиоваскулярного риска? К каким нормам липопротеинов низкой плотности нужно стремиться? И главное: какое решение появилось для тех пациентов, у кого традиционное лечение статинами не позволяет достичь целевого уровня липопротеинов низкой плотности?

Об этом и многом другом мы спросили директора РНПЦ «Кардиология», зав. кафедрой кардиологии и внутренних болезней БГМУ, доктора мед. наук, профессора Наталью Митьковскую.

В чем причина проблем с сердцем и сосудами?

Наталья Митьковская. Фото Татьяны Русакович, «МВ»

– Чаще всего причиной развития острой сердечно-сосудистой катастрофы является «нестабильная» атеросклеротическая бляшка, в некоторых случаях сужающая просвет сосуда до 90 %, – поясняет Наталья Митьковская. – К сожалению, многие безответственно относятся к своему здоровью, полагая, что генетически «запрограммированы» на долгую и здоровую жизнь, т.к. близкие родственники на протяжении нескольких поколений доживали до преклонного возраста. В подобных рассуждениях не учитываются особенности современных реалий: высокий жизненный ритм, ежегодно нарастающие психологические нагрузки, модифицированные пищевые привычки, ухудшение экологии и качества продуктов. Все это – веские причины бережно относиться к своему здоровью и тщательно следить за его состоянием, не затягивать с обращением за медицинской помощью при появлении клинических симптомов болезни.

Проблема сердечно-сосудистой патологии заключается в том, что длительное время болезнь может развиваться бессимптомно. К примеру, у некоторых пациентов боль и тяжесть в груди, как при стенокардии, появляются при сужении просвета коронарной артерии более 70%, могут отсутствовать клинические симптомы аритмии, одышка и проявления цереброваскулярной болезни (головная боль, головокружение, тошнота, рвота, нарушения сна, памяти, раздражительность).

И вдруг «неожиданно», на фоне кажущегося благополучия развивается инфаркт миокарда, аритмия, прогрессирует сердечная недостаточность, происходит нарушение мозгового кровообращения…

Родственники недоумевают: человек же ни на что не жаловался!

Наталья Митьковская:

– Каждый человек должен понимать, что сохранение здоровья – это зона его личной ответственности перед государством, обществом, семьей и близкими людьми. Вести здоровый образ жизни, своевременно обращаться за медицинской помощью, не надеясь, что «само пройдет», регулярно проходить профилактические осмотры, выполнять врачебные рекомендации – все это должно быть в приоритете для каждого гражданина.

Кардиоваскулярные риски

Нужно понимать, что нормы показателей липидного спектра, обозначенные на бланках лабораторных анализов, рассчитаны на здорового человека.

Совсем иные целевые значения являются нормой для пациентов с различным кардиоваскулярным риском.

Нормы липопротеинов низкой плотности:

при низком кардиоваскулярном риске уровень липопротеинов низкой плотности (частиц, на основе которых формируются атеросклеротические бляшки) не должен превышать 3,0 ммоль/л,
при умеренном риске целевой уровень менее 2,6 ммоль/л,
при высоком – менее 1,8 ммоль/л,
при очень высоком – менее 1,4 ммоль/л либо снижение уровня липопротеинов низкой плотности ≥ 50 % от исходной величины,
при экстремально высоком кардиоваскулярном риске – менее 1 ммоль/л.

Шкала SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) позволяет выделить следующие виды кардиоваскулярного риска:

низкий риск — сердечно-сосудистые осложнения могут возникнуть в течение ближайших 10 лет с вероятностью менее 1%,
умеренный — 1-5%,
высокий — 5-10%,
очень высокий — более 10%,
экстремально высокий — в течение года перенесено два сердечно-сосудистых события.

Последняя категория – наиболее тяжелая. В нее входят лица, для которых необходим самый жесткий контроль уровня липопротеинов низкой плотности в крови.

Врачебное консультативное заключение, которое каждый пациент получает после завершения обследования, содержит индивидуальные целевые значения всех показателей, участвующих в формировании общего кардиоваскулярного риска.

Как снижать холестерин в крови?

Снижение концентрации холестерина в крови — важнейшая составляющая кардиоваскулярной профилактики. Назначая лекарственные препараты (статины), доктор прежде всего ориентируется на достижение целевых значений липопротеинов низкой плотности у конкретного пациента.

Эта группа лекарственных средств также обладает плейотропными эффектами: положительно влияет на показатели вязкости крови, состояние внутренней поверхности сосудов, агрегацию тромбоцитов (способность к образованию тромбов).

Таким образом, при терапии статинами дополнительно осуществляется профилактика тромбозов.

Информация о том, что статины могут навредить печени и другим органам, — не более чем миф. Статистика говорит, что изменение отдельных показателей печени при приеме статинов — большая редкость, 1-3 случая на 1000.

Еще более редкими (1 случай на 10 тыс. человек) являются побочные эффекты со стороны поперечно-полосатой мускулатуры. Пациенты в этом случае жалуются на боли и слабость в мышцах, в биохимическом анализе крови отмечается повышение уровня фермента креатинфосфокиназы.

Статины неэффективны? Есть инновационное решение

По мнению нашего эксперта, о неэффективности статинов может идти речь в тех случаях, когда не удается достичь целевых значений липопротеинов низкой плотности, несмотря на прием максимально переносимой дозы препарата. При этом нельзя утверждать, что эффект от назначения статинов отсутствует полностью.

Когда не получается достичь целевых значений, врач начинает увеличивать стартовую дозу (10-20 мг) лекарственных средств, чаще всего розувастатина или аторвастатина. Но в некоторых случаях увеличение суточной дозы до 80 мг приводит к появлению дискомфортных ощущений или побочных эффектов.

В подобных ситуациях стали применять комбинацию статинов с веществом эзетимиб, усиливающим гиполипидемическое действие статинов за счет снижения всасывания холестерина в кишечнике. Сочетание этих препаратов дает эффект, подобный назначению максимальной дозы статина. Это позволяет достичь целевого уровня липопротеинов низкой плотности, в то же время не вызывая нежелательных побочных эффектов.

Но есть пациенты, при лечении которых не удается достичь целевых значений липопротеинов низкой плотности, несмотря на все вышеперечисленные меры.

Для этой категории пациентов появилась новая инновационная группа лекарственных препаратов, влияющих на образование белка PCSK9 (отвечает за экспрессию рецепторов к липопротеинам низкой плотности в гепатоцитах).

Появление возможности лечения дислипидемии этими лекарственными средствами стало важным событием в терапии пациентов с тяжелыми нарушениями липидного обмена наследственного характера, а также у пациентов с высоким и экстремально высоким кардиоваскулярным риском, у которых не получается достичь целевых значений липопротеинов низкой плотности при использовании максимально переносимых доз статинов и эзетимиба.

Особую группу пациентов составляют лица, перенесшие пересадку печени, у которых применение статинов, даже в комбинации с эзетимибом, не всегда приводит к желаемому результату.

Необходимость введения лекарственных препаратов новой группы подкожно 1 раз в 6 месяцев в рамках комбинированной терапии дислипидемии очень удобна для пациентов.

Для получения наиболее оптимального эффекта ингибиторы PCSK9 можно применять в комбинации со статинами и эзетимибом. К тому же при использовании статинов в меньшей дозе в составе комбинированной терапии сохраняется их плейотропный эффект.

Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях

Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов

Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG ( Швейцария ) Представительство в Республике Беларусь